Lidmaatschap inloop

Wilt u in aanmerking komen voor één of meer van onderstaande opties vul dit formulier dn in en vink aan wat voor u van toepassing is.

Ik wil:

  • In aanmerking komen voor de tegemoetkoming in de meerkosten van een restitutiepolis. (alleen mogelijk wanneer u een indicatie heeft voor V&V en zorg afneemt bij Stichting Katharina Kasper, Stichting Katharina Kasper zal de meerkosten die u over heel 2018 maakt in één keer aan u overmaken)

     

  • De nieuwsbrief ontvangen
  • Mijn lidmaatschap voor de inloop in 2019 al wilt vastleggen

Opmerking: De met * gemarkeerde velden zijn verplicht.